NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE: COMO SE PORTAR COM MÉTODO, PRAZOS E PROVA

Um guia técnico-pericial e jurídico, impessoal, para beneficiários, advogados e profissionais de saúde

1. Por que este tema importa (e por que a forma de agir define o desfecho)

Negativas de cobertura por planos de saúde são eventos recorrentes na saúde suplementar brasileira. A recusa pode envolver medicamentos, exames, procedimentos, terapias, internações, insumos, home care, reembolso e até aspectos administrativos como cancelamentos e portabilidade. O ponto central, sob perspectiva técnico-pericial e jurídica, é que o desfecho do conflito não depende apenas do mérito assistencial, mas sobretudo de como o beneficiário conduz o caso: registro, prova, prazos, escalonamento administrativo e estratégia.

Na prática, muitas demandas que poderiam ser resolvidas administrativamente evoluem para judicialização por três falhas clássicas: (i) ausência de negativa formal; (ii) desorganização documental; (iii) desconhecimento dos prazos regulatórios atuais de resposta do plano. Ao contrário, quando o beneficiário adota postura objetiva, documentada e aderente aos prazos, o índice de reversão administrativa aumenta significativamente, e a eventual judicialização (quando necessária) se torna mais consistente, rápida e tecnicamente defensável.

Este artigo orienta a conduta adequada diante do plano de saúde, com prazos legais (quando existem) e prazos técnicos sugeridos (quando a norma não fixa prazo), sem personalização e sem referência a operadora específica.

2. O primeiro ponto técnico: separar “prazo de resposta” de “prazo para realizar o atendimento”

Há uma confusão comum que prejudica a estratégia do beneficiário: misturar (a) prazo do plano para responder se autoriza ou nega, com (b) prazo máximo do plano para viabilizar a realização efetiva do atendimento (consulta, exame, cirurgia etc.).

1. Prazos de resposta/retorno conclusivo ao beneficiário: tratam do tempo para o plano dizer “autorizado” ou “negado”, com fundamentação adequada. Esse tema foi reforçado e reorganizado pela RN ANS nº 623/2024, vigente a partir de 1º de julho de 2025. (Serviços e Informações do Brasil)

2. Prazos máximos de atendimento (realização do procedimento/consulta/exame): referem-se ao tempo para o serviço acontecer de fato, e são disciplinados por normas específicas de garantia de atendimento (a ANS inclusive alertou que não houve mudança nesses prazos de realização em razão da RN 623). (Serviços e Informações do Brasil)

Essa distinção é decisiva: o beneficiário pode estar com o pedido sem resposta (mora administrativa) mesmo antes de discutir “quando vai realizar”. E, inversamente, pode haver resposta “autorizado”, mas o agendamento/execução ser postergado — problema distinto.

3. Quais são os prazos legais hoje para o plano responder (ANS – RN 623/2024)

A partir de 1º de julho de 2025, a ANS passou a exigir resposta mais clara, organizada e conclusiva em prazos objetivos. Em síntese, para resposta do plano (autorização/negativa), os parâmetros divulgados pela ANS são: (Serviços e Informações do Brasil)

• Resposta imediata: casos de urgência e emergência (na forma da legislação). (Serviços e Informações do Brasil)

• Até 10 dias úteis: procedimentos de alta complexidade (PAC) ou internação eletiva. (Serviços e Informações do Brasil)

• Até 5 dias úteis: demais solicitações assistenciais não enquadradas nas hipóteses anteriores (regra geral). (Serviços e Informações do Brasil)

Além disso, materiais explicativos (FAQ oficial) detalham o propósito da regra e como a operadora deve se comportar quanto à resposta ao beneficiário. (Serviços e Informações do Brasil)

Observação pericial importante

A redução/organização de prazos não significa “garantia automática de cobertura”. Significa que a operadora deve decidir e deve comunicar de modo conclusivo, evitando pedidos indefinidamente “em análise”.

4. A exigência nº 1: transformar a negativa em prova (documento)

O erro mais comum do beneficiário é aceitar negativa verbal (“não cobre”, “fora do rol”, “diretriz interna”) e parar por aí. Do ponto de vista técnico-pericial, negativa verbal é quase inútil: não fixa motivo, não fixa fundamento, não fixa data e não permite controle de prazo.

A conduta correta é exigir:

• número de protocolo (sempre);

• resposta formal (por escrito: e-mail, app, PDF, carta, mensagem oficial do atendimento);

• motivo específico (não genérico);

• data/hora do pedido e da resposta.

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Prazo legal (resposta) a ser cobrado aqui

A cobrança do documento deve respeitar os prazos da ANS para resposta. Em outras palavras: se o pedido foi assistencial, o beneficiário deve cobrar resposta conclusiva em até 5 dias úteis (regra geral) ou até 10 dias úteis (alta complexidade/internação eletiva), conforme o caso. (Serviços e Informações do Brasil)

Prazo técnico sugerido (quando não há norma específica para “entregar o PDF”)

Embora a ANS fixe o prazo para resposta, ela não cria um “prazo separado” para a operadora “emitir o documento”. Na prática, deve-se trabalhar assim:

• Prazo técnico sugerido: exigir a negativa no mesmo momento da resposta ou, no máximo, em 24 a 48 horas após a resposta comunicada por telefone.A justificativa é probatória: a narrativa muda, os protocolos se perdem, e a prova enfraquece.

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5. Organização documental: a postura técnica começa pela pasta (e não pela indignação)

A condução bem-sucedida do conflito depende de organizar um conjunto mínimo de documentos. Um dossiê simples e robusto costuma conter:

1. Relatório médico com diagnóstico (CID, se aplicável), quadro clínico, histórico terapêutico, justificativa, posologia, duração estimada e consequências funcionais do não tratamento.

2. Prescrição com nome do tratamento/medicação, dose, via, frequência e duração.

3. Negativa formal e protocolos.

4. Carteirinha do plano e documento pessoal.

5. Exames/relatórios correlatos, se existirem, que reforcem gravidade/risco/impacto funcional.

6. Prints do app, e-mails e registros de ligações (data/hora/protocolo).

Prazo técnico sugerido

• 48 horas para montar o dossiê após a negativa inicial.Não há norma impondo isso, mas é um padrão de diligência documental.

  
  

6. Reanálise administrativa interna: quando fazer e que prazo exigir

Antes de NIP ou judicialização, em regra, recomenda-se solicitar reanálise administrativa ao próprio plano, por três razões: (i) resolve muitos casos; (ii) produz prova de tentativa; (iii) permite correção de negativa genérica.

Prazo legal

A RN 623/2024 trata de prazos de resposta; não cria um rito obrigatório de “segunda instância interna” para todo caso. Ainda assim, se a reanálise for protocolada como nova solicitação assistencial, ela entra novamente no regime de resposta: até 5 dias úteis (regra geral) ou até 10 dias úteis (alta complexidade/internação eletiva), e urgência com resposta imediata. (Serviços e Informações do Brasil)

Prazo técnico sugerido (para o beneficiário protocolar a reanálise)

• Até 5 dias úteis após receber a negativa formal.Isso mantém o conflito “quente”, impede perda de contexto e melhora a eficiência do escalonamento.

Conteúdo recomendado (objetivo)

• identificar o pedido anterior (protocolo);

• anexar relatório e prescrição;

• requerer resposta formal e fundamentada;

• apontar risco/impacto funcional quando houver;

• exigir enquadramento no prazo regulatório (5 ou 10 dias úteis).

  
  

7. NIP (ANS): instrumento central, com lógica e prazos

A NIP – Notificação de Intermediação Preliminar é, na prática, uma das vias mais eficientes para resolver conflito sem ação judicial. A ANS estabeleceu regras procedimentais e fluxos de tratamento das demandas, com prazos operacionais relevantes (inclusive para inativação por ausência de resposta do consumidor, tema que aparece no texto normativo). (Biblioteca Virtual em Saúde MS)

Quando registrar NIP (critério objetivo)

• houve negativa formal; ou

• o prazo de resposta foi extrapolado (mora administrativa); ou

• a operadora responde de modo genérico/protelatório.

Prazo legal (resposta do plano no contexto RN 623)

O principal, na orientação ao beneficiário, é a base de prazos de resposta assistencial (imediata/5/10 dias úteis), que fundamenta a irregularidade quando descumpridos. (Serviços e Informações do Brasil)

Prazo técnico sugerido (para registrar a NIP)

• Até 10 dias úteis após a negativa formal, ou imediatamente após ultrapassar o prazo regulatório de resposta.Esse tempo é suficiente para reanálise interna rápida, mas não prolonga indevidamente a mora.

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Dica pericial de redação

Na NIP, a narrativa deve ser:

• cronológica (data do pedido, data da negativa ou do silêncio);

• objetiva (o que foi pedido e por quê);

• documental (anexos em PDF);

• sem adjetivação excessiva.

  
  

8. Condutas típicas do plano e como responder com técnica (sem escalar o conflito desnecessariamente)

8.1 “Fora do rol” ou “não previsto no contrato”

O beneficiário deve exigir resposta formal, fundamentada e específica. O ponto técnico é: o plano não pode negar de forma genérica. O dever de clareza e de resposta circunstanciada foi reforçado no material explicativo da RN 623. (Serviços e Informações do Brasil)

8.2 “Falta documento” repetidas vezes

Se o plano pede os mesmos documentos repetidamente:

• reenviar uma vez;

• solicitar confirmação de recebimento;

• exigir resposta conclusiva no prazo regulatório.

Prazo técnico sugerido para tolerância: 2 reiterações no máximo; a terceira repetição sem avanço costuma ser indício de protelação.

8.3 “Vamos substituir o tratamento”

A substituição terapêutica imposta administrativamente deve ser formalizada e fundamentada, com identificação do responsável técnico e justificativa clínica. A conduta correta é exigir o registro escrito do fundamento.

9. Mora administrativa: o silêncio pode ser mais grave do que a negativa

Com os prazos de resposta mais objetivos, o “pedido em análise” sem conclusão pode configurar mora. A ANS comunicou que a regra visa dar resposta clara ao beneficiário, evitando indefinições. (Serviços e Informações do Brasil)

Regra prática

• Se passou o prazo de 5 dias úteis (regra geral) sem resposta: configurar mora. (Serviços e Informações do Brasil)

• Se passou o prazo de 10 dias úteis (alta complexidade/internação eletiva) sem resposta: configurar mora. (Serviços e Informações do Brasil)

• Em urgência/emergência, a ausência de resposta imediata é incompatível com o regime aplicável. (Serviços e Informações do Brasil)

A mora, bem documentada, é argumento forte em NIP e em eventual judicialização.

10. Judicialização: última etapa, com gatilhos objetivos e prazo técnico de prudência

A judicialização não deve ser reflexo automático. Deve ser consequência de:

• negativa formal reiterada; ou

• mora além dos prazos; ou

• falha da NIP em resolver adequadamente; ou

• risco de agravamento clínico/funcional devidamente documentado.

  
  

Prazo legal

Não há um “prazo legal obrigatório” para judicializar após NIP. A escolha decorre do risco e do esgotamento das vias administrativas.

Prazo técnico sugerido (prudência estratégica)

• Em cenários não urgentes: avaliar judicialização após 15 a 30 dias do primeiro protocolo, se (i) prazos regulatórios foram descumpridos e (ii) NIP/reanálise não resolveram.

• Em cenários urgentes: não se recomenda aguardar; a conduta deve ser compatível com risco e com a resposta imediata esperada para urgência/emergência. (Serviços e Informações do Brasil)

A regra é simples: quanto maior o risco e o dano do atraso, menor a tolerância a prazos “informais”.

11. Checklist cronológico com prazos (legal + sugerido)

Abaixo, uma linha do tempo objetiva, que pode ser replicada por qualquer beneficiário:

Dia 0 (protocolo do pedido assistencial)

• Guardar protocolo e anexar relatório/prescrição.

Até 5 dias úteis (prazo legal – regra geral de resposta)

• Cobrar resposta conclusiva, por escrito. (Serviços e Informações do Brasil)

Até 10 dias úteis (prazo legal – alta complexidade/internação eletiva)

• Cobrar resposta conclusiva, por escrito. (Serviços e Informações do Brasil)

Em urgência/emergência (prazo legal – imediato)

• Cobrar resposta imediata, documentada. (Serviços e Informações do Brasil)

Até 48 horas (prazo técnico sugerido)

• Montar dossiê documental completo.

Até 5 dias úteis após a negativa (prazo técnico sugerido)

• Protocolar reanálise administrativa interna.

Até 10 dias úteis após a negativa ou após mora (prazo técnico sugerido)

• Registrar NIP com anexos.

Após tentativa administrativa consistente (prazo técnico sugerido: 15–30 dias)

• Considerar judicialização, se persistir negativa/mora e houver risco/impacto.

TABELA CRONOLÓGICA DIDÁTICA.

Momento.	Prazo (Legal / Sugerido)	Ação do Beneficiário	Observação / Base Legal
Dia 0	–	Protocolo do pedido assistencial. Guardar número do protocolo.	Anexar relatório médico ou prescrição que fundamenta o pedido.
Até 5 dias úteis	Prazo legal (ANS – regra geral)	Cobrar resposta conclusiva e por escrito da operadora.	Base:  ANS – Novas regras de relacionamento .
Até 10 dias úteis	Prazo legal (ANS – alta complexidade ou internação eletiva)	Cobrar resposta conclusiva e formal.	Mesmo link acima – prazos diferenciados para procedimentos complexos.
Em caso de urgência/emergência	Prazo legal – imediato	Exigir autorização imediata ou registro de negativa documentada.	Atos normativos da ANS asseguram atendimento em tempo real.
Até 48 horas após o protocolo	Prazo técnico (sugerido)	Montar dossiê com todos os documentos (pedido médico, protocolos, contatos).	Facilita eventual reanálise ou denúncia.
Até 5 dias úteis após negativa	Prazo técnico (sugerido)	Protocolar pedido de reanálise administrativa interna.	Mostra boa-fé e esgota via interna antes de acionar a ANS ou o Judiciário.
Até 10 dias úteis após negativa ou mora	Prazo técnico (sugerido)	Registrar NIP – Notificação de Intermediação Preliminar, anexando comprovações.	Canal ANS:  www.gov.br/ans .
Após 15–30 dias de tentativa administrativa consistente	Prazo técnico (sugerido)	Avaliar judicialização, especialmente se houver risco à saúde ou dano continuado.	Indicado quando não há resposta satisfatória da operadora.

12. Conclusões práticas

1. O beneficiário deve agir com método: documento → prazo → reanálise → NIP → (último) judicialização.

2. Os prazos de resposta do plano foram reforçados e organizados pela ANS: imediato (urgência/emergência), 5 dias úteis (regra geral), 10 dias úteis (alta complexidade/internação eletiva). (Serviços e Informações do Brasil)

3. É essencial não confundir isso com prazos máximos de realização do atendimento, que a ANS esclareceu não terem sido alterados pela RN 623. (Serviços e Informações do Brasil)

4. A NIP é uma ferramenta central e frequentemente resolutiva, especialmente quando há negativa genérica ou mora administrativa. (Biblioteca Virtual em Saúde MS)

5. Onde não houver prazo legal específico, prazos técnicos sugeridos (48h, 5 dias úteis, 10 dias úteis, 15–30 dias) ajudam a conduzir o caso com previsibilidade e prova.